PHIDA - behandeling

De behandeling

De psychiatrische behandeling van patiënten met een hardnekkige depressie vindt plaats in een psychotherapeutische setting en wordt ondersteund door toediening van ketamine.

Voor de toediening van ketamine maken wij gebruik van een door Prof. Rupert McShane aan University of Oxford ontwikkeld protocol. De behandeling is weinig belastend voor de patiënt en verschaft snel duidelijkheid over de effectiviteit. Het gaat om een combinatie van intraveneuze (IV) en orale toediening.

Intraveneus betekent dat de ketamine via een bloedvat in de arm (per infuus) wordt toegediend. Het voordeel is dat de dosis heel precies kan worden bepaald en dat toediening eventueel snel kan worden verminderd of gestopt indien de patiënt zich niet comfortabel voelt of klachten optreden. De toediening wordt gedaan door een ervaren anesthesioloog.

Bij orale toediening neemt u ketamine als vloeistof of tablet in. Het voordeel is dat na de juist ingestelde dosering en observatie van de eerste keer na inname in ons behandelcentrum, de inname van de vloeistof of tablet meestal thuis op een veilige manier verder kan worden voortgezet.

Wanneer kom ik voor een behandeling in aanmerking?

U moet daarvoor:

gediagnosticeerd zijn met een depressie
verwezen zijn door uw behandelend psychiater
voldoende lange en voldoende hoog gedoseerde farmacotherapeutische behandelingen hebben doorlopen in tenminste drie achtereenvolgende behandelstappen volgens de Multidisciplinaire richtlijn depressie
tenminste één vorm van gesprekstherapie hebben gevolgd
in staat zijn een begeleider mee te nemen naar de intake en de behandelafspraken
bereid en in staat zijn op zeer regelmatige basis (depressie)vragenlijsten in te vullen, via e-mail, sms of WhatsApp
ten minste 2 jaar geen drugs genomen hebben
in staat zijn gedurende 24 uur voorafgaand aan de behandeling en 24 uur na de behandeling met ketamine geen alcohol te gebruiken
geen suïcidepogingen hebben gedaan in de afgelopen 3 jaar
geen psychose hebben gehad
geen medisch instabiele aandoening hebben
geen problemen met de blaas hebben
tussen 21 en 76 jaar oud zijn en een BMI hebben van tussen 18 en 35

Wat gebeurt er voorafgaand aan een intakegesprek?

Zodra wij de verwijzing ontvangen, bekijken wij of wij van uw verwijzend psychiater alle gegevens hebben gekregen die wij nodig hebben. Zo niet dan nemen wij contact op met uw psychiater.

Wij willen graag dat patiënten al voorafgaand aan het intakegesprek hun stemming beoordelen door middel van een stemmingsformulier. U krijgt daarnaast van ons ook nog andere vragenlijsten om in te vullen. Pas als wij alle benodigde gegevens hebben kunnen wij beoordelen of het zinvol is om u uit te nodigen voor een intakegesprek.

Wat gebeurt er tijdens het intakegesprek?

Tijdens de intake is het van belang dat uw begeleider aanwezig is bij het gesprek. Deze kan u tijdens het proces steunen en met u meedenken. Veel patiënten stellen het op prijs dat de begeleider ook bij de IV-behandelingen aanwezig is. Wij ondersteunen dat.

Bij een intake zullen wij:

uw contactgegevens controleren, zoals telefoonnummers,
e-mailadres, huisarts en de verwijzende psychiater
uitgebreid onderzoek doen naar uw klachten en de ontstaansgeschiedenis daarvan
u een zo reëel mogelijk beeld geven van wat u van de behandeling kunt verwachten
met u samen een behandelplan opstellen waarin de psychotherapeutische aanpak en de ketaminetoediening aan de orde komen

Als u en wij besluiten met de behandeling te starten, zullen wij:

u vragen een toestemmingsformulier te tekenen voor de toediening van ketamine, off-label. Wij noemen dit ‘informed consent’. Klik hier voor meer informatie over off-label gebruik van medicijnen en 'informed consent'.
een kort lichamelijk onderzoek doen, waaronder het opnemen van uw bloeddruk, pols en gewicht
-controleren of het u duidelijk is hoe het stemmingsformulier en de vragenlijsten moeten worden ingevuld
u vragen te bevestigen dat u bereid bent uw gegevens op anonieme basis voor onderzoek ter beschikking te stellen.
u vragen uw volle medewerking te verlenen door op gezette tijden vragenformulieren in te vullen om het beloop van de depressie te monitoren

U heeft vooraf toestemming gegeven tot het delen van informatie over de behandeling met de verwijzende psychiater en huisarts. U hebt altijd het recht om die (en andere) toestemmingen in te trekken. Dit kan gevolgen hebben voor de behandeling zoals eventueel het beëindigen van de behandeling.

Proeffase

Bij 45-50% van de patiënten die voor behandeling in aanmerking komen is ondersteuning met ketamine effectief. Het eerste deel van de behandeling, de proeffase, is bedoeld om te bepalen of de toediening van ketamine bij u effect heeft en zo ja, bij welke dosering. Ook willen wij dat u een helder beeld krijgt van wat toediening van ketamine bij u bewerkstelligt.

Wij behandelen u in deze proeffase drie (soms meer) keer met ketamine via een infuus. Wij noemen dat een intraveneuze toediening ofwel kort IV. Als u in de proeffase van de behandeling onvoldoende reageert, dan zullen we de dosis bij een volgende behandeling verhogen. De eerste drie ketaminetoedieningen vinden plaats in een periode van ongeveer 3-4 weken.

Na deze proefbehandelingen kunnen wij beoordelen of u profijt kan hebben van het voortzetten van de behandeling met ketamine. Als dat zo is, dan komt u in aanmerking voor de reguliere behandeling. Als wij vinden dat de behandeling niet werkzaam is, dan eindigt de behandeling. Wij zullen dat met u bespreken in een afrondend gesprek. Overigens kunt u altijd zelf de behandeling stoppen. Daarin bent u uiteraard volkomen vrij. Wij rapporteren in deze fase aan uw psychiater en uw huisarts.

Reguliere behandeling

Na de proeffase volgt een pauze van ongeveer 4 weken, waarna evaluatie en beoordeling zal plaatsvinden in een gesprek met onze psychiater. Het doel van dit gesprek is om samen met u vast te stellen of u de behandeling kan en wil voortzetten.

In dat geval stellen wij vervolgens op dezelfde dag ook vast wat voor u de juiste dosis orale ketamine is. U krijgt hiertoe op een dag een of twee keer ketamine oraal (via de mond) toegediend.

Ook zullen wij samen met u een behandelschema opstellen voor de vervolgbehandelingen en wordt met u besproken en in dit plan vastgelegd welke behandeldoelen zijn overeengekomen. Wij noemen deze fase de reguliere behandeling. Wij rapporteren na deze behandelplanbespreking nogmaals aan uw psychiater en uw huisarts. Gedurende de behandeling worden in het MDO (Multi Disciplinair Overleg) en de behandelplanbesprekingen de voortgang op gezette tijden geëvalueerd aan de hand van behandeldoelen. Gedurende de behandeling wordt continu met u besproken hoe de behandeling vervolg krijgt.

Het behandelschema is afhankelijk van uw ervaringen van de IV-behandelingen, uw ervaring tijdens de wachtperiode van een maand en van de behandeling met orale ketamine. Op basis hiervan plaatsen wij u in een behandelschema met een 4- of een 8-weekscyclus, waarvan de eerste behandeling bestaat uit een IV-toediening in ons behandelcentrum met de voor u effectief gebleken dosis ketamine. Deze wordt telkens gevolgd door een gesprek met de behandelend psychiater.

De volgende 3 of 7 behandelingen gebeuren met wekelijks oraal toegediende ketamine met de dosering die voor u is bepaald. Na een korte proefperiode kan de orale ketamine eventueel thuis worden ingenomen, onder voorwaarden die met u worden afgesproken. Wij zullen in overleg met uw verwijzend psychiater bepalen waar en hoe in deze perioden van 3 of 7 weken de psychotherapeutische begeleiding het beste plaats kan vinden.

U blijft het stemmingsformulier invullen in de afgesproken frequentie.

Deze cyclus herhaalt zich. Na een half jaar vindt evaluatie plaats. Afhankelijk van het verloop wordt op dat moment (of waar nodig of gewenst op andere momenten) besproken of en hoe de behandeling volgens dit schema moet worden voortgezet, dit ook steeds weer in overleg met uw verwijzend psychiater.

Naastbetrokkenen begeleider en ondersteuner

Bij de gesprekken met uw behandelaar is het van belang dat uw begeleider aanwezig is, zodat deze op de hoogte is van alles wat u meemaakt en u tijdens het proces kan steunen en met u kan meedenken. Het heeft onze voorkeur dat de begeleider behoort tot de kring van uw naastbetrokkenen omdat de ziekte en de behandeling een grote invloed op hen heeft. Het spreekt vanzelf dat als de begeleider niet tot de kring van naastbetrokkenen behoort een of twee naastbetrokkenen ook welkom zijn bij de intake. Als u iemand kent die wil ondersteunen bij het nemen van beslissingen is die ook welkom. U kunt maximaal drie personen meebrengen.

Veel patiënten stellen het op prijs dat de begeleider bij de IV-behandelingen aanwezig is. Wij ondersteunen dat.

Wat gebeurt er bij een ketaminetoediening?

U komt met uw begeleider naar het behandelcentrum en hebt tenminste 24 uur daarvoor geen alcohol gebruikt. Wij adviseren om uw eigen muziek (koptelefoon met telefoon of andere muziekdrager) mee te nemen die u prettig vindt en eventueel een of meer voorwerpen die prettig voor u zijn, zoals een kussen en/of een dekentje.

U heeft een kort gesprek met een van onze medewerkers om te checken of alles duidelijk is en of er nog veranderingen geweest zijn na het laatste gesprek. Ook wordt met u besproken of u het op prijs stelt dat uw begeleider naast u zit tijdens de behandeling.

U neemt plaats op een bed in onze behandelkamer.

Als dat afgesproken is komt uw begeleider bij u zitten. Zo niet, dan wordt met de begeleider afgesproken wanneer u opgehaald kan worden.

U wordt aangesloten op de monitor die uw bloeddruk, hartslag en zuurstofgehalte meet.

De anesthesist brengt een infuus aan in uw arm waarna een infuuspomp wordt aangesloten waardoor de ketamine langzaam en gedoseerd kan worden toegediend. Er is continu iemand dicht bij u in de buurt voor uitleg en/of om u gerust te stellen, mocht dat nodig zijn. Als u zich niet prettig voelt en wil dat de behandeling stopt, dan zal de behandeling worden afgebroken.

Na de ketaminetoediening neemt u plaats in onze ontspanningsruimte U wordt daar gedurende minimaal 90 minuten geobserveerd op bloeddruk, bewustzijn en uw algemeen welbevinden. U kunt met uw begeleider naar huis als u volledig helder bent en uw bloeddruk stabiel is.

Voor, tijdens en na de behandeling wordt u dus steeds begeleid. De eerste 24 uur na de ketaminetoediening bent u ontvankelijker voor psychotherapie. Wij adviseren dat te benutten door psychotherapie bij ons of bij uw eigen behandelaar te hebben.

U wordt na iedere IV-behandeling aan het einde van de middag gebeld.

Om een goed beeld te hebben of de IV-behandeling werkt en hoe lang, is het heel belangrijk dat u het stemmingsformulier via email, sms of WhatsApp dagelijks invult.

De eenmalige bepaling van de orale dosis ketamine, zoals hierboven genoemd onder de beschrijving van de reguliere behandeling, gaat op dezelfde manier. In dat geval krijgt u ketamine niet toegediend via een infuus, maar via de mond.

Wat zijn de reisbeperkingen na een ketaminetoediening?

U moet altijd vergezeld zijn van een volwassen persoon die tijdelijk de verantwoordelijkheid kan nemen. Als u niemand kan vinden kan de behandeling niet doorgaan.
Gedurende 24 uur na de behandeling mag u niet deelnemen aan het verkeer. U kunt in deze periode geen belangrijke beslissingen nemen of verantwoordelijkheid dragen voor personen die van u afhankelijk zijn.

Wat gebeurt er bij het einde van de behandeling?

Na verloop van tijd, wanneer de behandeldoelen in voldoende mate zijn behaald, bespreekt het behandelteam met u over het afronden van de behandeling. De regiebehandelaar informeert de verwijzer en geeft advies over de (eventuele) te nemen vervolgstappen. Wanneer de behandeling bij een andere behandelaar wordt voortgezet wordt de vervolgbehandelaar geïnformeerd.

Bijwerkingen

Het is waarschijnlijk dat u zich vreemd zult voelen als gevolg van de roesachtige bijwerking van ketamine tijdens de toediening. Voorwerpen kunnen er bijvoorbeeld anders uitzien of geluid kan anders of vervormd klinken. Het gevoel voor tijd kan veranderen. Ook kan een gevoel van onthechting optreden. U voelt dat doorgaans na 10 tot 20 minuten. U kunt verrast zijn over hoe krachtig die ervaring is. Sommige patiënten hebben problemen met spreken tijdens de toediening. Niet alle patiënten hebben deze ervaringen.
Bovenstaande ervaringen hebben overigens geen duidelijke relatie met de vraag of de stemming zal verbeteren.
Sommige patiënten kunnen zich misselijk voelen. Geadviseerd wordt vanaf 4 uur vóór de behandeling niet te eten en vanaf 2 uur daarvoor niet te drinken.
Patiënten voelen zich ook vaak moe na de behandeling. Dat herstelt zich meestal binnen 24 uur.
Ongeveer de helft van de patiënten vindt de behandeling onaangenaam. Ook deze ervaring heeft geen duidelijke relatie met de vraag of de stemming zal verbeteren.
Zoals bij andere antidepressiva, is er een risico van een stemmingswisseling.
Suïcidale gedachten worden veel gezien bij depressieve stoornissen. Naarmate patiënten opknappen kan er soms tijdelijk een verhoogd risico op suïcide zijn. Meer in het algemeen verdwijnen de suïcidale gedachten juist heel snel. Mocht u meer suïcidale gedachten krijgen, dan vertrouwen wij erop dat u hierover met ons in gesprek blijft. Mocht u zich onverhoopt toch depressiever voelen dan kan u contact opnemen met PHIDA op het algemene telefoonnummer (dat u hier vindt) of contact opnemen met uw verwijzend psychiater of diens bereikbaarheidsdienst.

Blaasklachten

Er zijn geen aanwijzingen dat blaasklachten (blaasontsteking en gerelateerde aandoeningen) voorkomen bij de lage doseringen van ketamine die wij gebruiken. Bij hoge doseringen komt dit wel voor. Nog niet bekend is of blaasklachten toch zouden kunnen ontstaan bij lage doseringen gedurende (zeer) langdurig gebruik.
Mocht u blaasklachten ervaren tijdens of na toediening van ketamine, laat het ons dan weten en neem contact op met uw huisarts.

Terugval

De voornaamste uitdaging van behandeling met ketamine is dat bijna alle patiënten terugvallen na een periode met een goed effect van ketamine. Vaak gebeurt dit snel na de eerste behandeling. Voor sommige patiënten kan de korte ervaring van het zich goed voelen, gevolgd door terugval, tot frustratie leiden. Zorg dat u hierover in gesprek blijft met ons en de verwijzende psychiater. Het doel van de behandeling is dat u zo ingesteld wordt op ketamine dat uw depressieve klachten aanzienlijk zullen verminderen met zo min mogelijk perioden van terugval.